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1. PROGRAMA DE SALUD RENAL Propósito: Mejorar la salud renal de la población Objetivo General: Prevenir la Enfermedad Renal y cardiovascular, y mejorar la calidad asistencial de los pacientes portadores de ERC para su integración en el Sistema Integrado de Salud. Objetivos Específicos: 1. Promover la educación para la salud y los hábitos de vida saludables en la población general. 2. Promover la integración de los cuidados de salud renal en el primer nivel de atención. 3. Reconocer precozmente la enfermedad renal en las poblaciones de riesgo. 4. Optimizar el cuidado de los pacientes en todas las etapas de la enfermedad renal. 5. Disminuir la alta morbimortalidad cardiovascular Población objetivo: La prevención primaria está dirigida a toda la población, a quienes debe educarse acerca de la prevención de los factores de riesgo, y en caso de presentarlos las medidas higienico-dietéticas más adecuadas para su control. La prevención secundaria está dirigida la población con diagnóstico de Enfermedad renal Crónica (persistencia de daño renal con proteinuria mayor a 0,5 g/día o microalbuminuria en diabéticos, y/o filtrado glomerular menor de 60 ml/min). Mediante el ajuste de la prevalencia de ERC en etapa V con la prevalencia encontrada en el estudio NHANESS III se puede estimar la prevalencia de ERC en etapas previas de la ERC. Se estima que la población con disminución de FG a menos de 60 ml/min es de 2,8% y la población con daño renal se estima en 3,8%. Por tanto un 6,6% de la población general presentaría ERC, incluyendo 0,12 % de la población en etapa IV Estrategia: Se integró una Comisión Honoraria de Salud Renal (CHSR) con representantes del Fondo Nacional de Recursos, de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, del Programa de Prevención de Glomerulopatías y la Facultad De Medicina. La CHSR tiene como cometido: la redacción definitiva del PSR, facilitar su oficialización por el Ministerio de Salud Pública, fijar los criterios para la firma del Convenio entre las instituciones y el Fondo Nacional de Recursos, y por último auditar el cumplimiento formal del programa y evaluar los resultados del mismo. La CHSR facilitará la difusión a la población general y a los médicos y resto del personal de salud del primer nivel, de los hábitos de vida saludables, y la disminución de los factores de riesgo de enfermedad renal y cardiovascular, y la difusión del Programa de Salud Renal en todas las instituciones. Para el ingreso al PSR se firmará un Convenio entre la institución (en caso de institución privada de Montevideo) o el director departamental (en los restantes departamentos integrando el sector publico y privado de cada departamento) y por otra parte el Fondo Nacional de Recursos. Mediante este Convenio las instituciones se comprometen a implementar la constitución de equipos interdisciplinarios para asistir a la población, facilitando el acceso a las consultas, controles y medicación, y registrando los pacientes en el registro informatizado del FNR. Como contraparte el FNR provee de los recursos informáticos para el registro, facilita los recursos necesarios para la capacitación de los recursos humanos en el primer nivel de atención, y en casos que sea necesario colabora con el acceso a medicación y facilita la vacunación de pacientes en etapa IV. La estrategia de asistencia difiere según la etapa de la ERC (etapas I a III o etapa IV). Para todos se integrará un equipo interdisciplinario que dispondrá de una carga horaria acorde a la población usuaria mayor de 20 años. Para pacientes en etapas I a III es necesaria la descentralización que permite la integración del cuidado de la salud renal en el primer nivel de atención con una fluida relación nefrólogo-médico del primer nivel (generalista, médico de familia) y un cuidado compartido. Se implementará para los pacientes con ERC etapa IV una Policlínica de “Prediálisis” o “Clínica de Enfermedad Renal Avanzada”, en un segundo o tercer nivel de atención, constituida por un equipo interdisciplinario coordinado por el nefrólogo, e integrada también por asistente social, psiquiatra, dietista, y licenciada de enfermería. Cada integrante del equipo asistirá al paciente individualmente, al menos en una oportunidad, y cada vez que sea convocado por el nefrólogo. Se coordinará la integración de un cirujano vascular asociado a la Policlínica de Prediálisis. Esta policlínica tendrá entre sus cometidos principales lograr el ingreso informado, oportuno y con el acceso confeccionado para la técnica elegida por el paciente, a tratamiento sustitutivo de función renal El registro de pacientes en el FNR incluirá datos de la situación del paciente a su ingreso a programa y de los controles programados, facilitando mediante un sistema de alarmas instaurar un sistema que minimice las perdidas de seguimiento, a la vez que facilite el control de los resultados. Se estimulará la mejora en la calidad del diagnóstico de los exámenes de laboratorio mediante la estandarización y control de calidad externo de la creatinina sérica en todos los laboratorios. .Actividades: q Descentralizar los cuidados de salud renal para una fácil integración con el Primer Nivel de Atención para asistir pacientes con ERC etapas I a III Se integrará un equipo interdisciplinario con nefrólogo, nutricionista y licenciada de enfermería para la promoción de salud y la asistencia en sistema de referencia y contrarreferencia con los médicos del primer nivel de atención, cardiólogos y diabetólogos de forma de coordinar los programas de prevención de diabetes, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal. La localización de la policlínica nefrológica tomará en cuenta la distribución de la población y los medios de locomoción existentes. Se desarrollarán actividades destinadas a: 1. prevención primaria o difundir los hábitos de vida saludables en la población o capacitar a los médicos del primer nivel acerca de las poblaciones en riesgo de ERC, la metodología de estudio y la derivación a nefrólogo o prevención de enfermedades infecciosas mediante inmunización para disminuir la morbimortalidad infecciosa 2. prevención secundaria mediante la asistencia de acuerdo a pautas teniendo presentes las metas de tratamiento (tabla 1) a fin de enlentecer la progresión de la ERC y disminuir la morbimortalidad cardiovascular. q Crear una Policlínica de Prediálisis en un Segundo o Tercer nivel de atención para asistir pacientes con Enfermedad Renal Avanzada (etapa IV). Bajo la supervisión de un Nefrólogo se conformará un equipo interdisciplinario integrado por nutricionista, asistente social, licenciada de enfermería, psiquiatra y cirujano vascular que tendrán actividades específicas: o enfermería: educación del paciente respecto a su enfermedad y el tratamiento sustitutivo de la función renal, confirmar la vacunación para enfermedades inmunoprevenibles y registrar la serología para virus de hepatitis B, C y HIV o servicio social: informar de los recursos disponibles que faciliten el cumplimiento del tratamiento e intentar disminuir el impacto socioeconómico y familiar de la enfermedad o Nutricionista: Valorar el estado nutricional y realizar el consejo dietético de acuerdo a la etapa de la enfermedad renal y las comorbilidades que presente o psiquiatra- psicología médica- psicólogo: facilitará la adaptación a la enfermedad y evaluará las dificultades para la adhesión al tratamiento o nefrólogo: realizará la asistencia según las pautas y guías disponibles para enlentecer la progresión y tratar las complicaciones derivadas de la uremia, coordinar la realización del acceso vascular o peritoneal para un ingreso programado y de preferencia ambulatorio (que incluye la realización del trámite al FNR) o cirujano vascular: confeccionará el acceso para la terapia seleccionada
q Implementar un sistema que estimule el cumplimiento del tratamiento y minimice la pérdida de seguimiento de los pacientes portadores de ERC para lo cual se: o Facilitará el acceso a la medicación antihipertensiva- antiproteinúrica en base a bloqueantes del sistema renina angiotensina: inhibidores de la enzima de conversión o bloqueantes de receptores de angiotensina o Facilitará el acceso a la medicación hipolipemiante con estatinas o Coordinará con el Programa de Diabetes el acceso a la medicación hipoglicemiante y al control glucídico o Facilitará el acceso a las consultas nefrológicas, con nutricionista y realización de paraclínica de control al menos 2 veces al año en pacientes con ERC en etapa I a III y 3 veces al año en etapa IV o Implementará un sistema de citas programadas comunicándose con los pacientes que faltan al control
q Implementar la integración al registro de ERC con sede en el Fondo Nacional De Recursos: Designar un coordinador de control Se designará un coordinador de control por institución responsable de la integración al Registro de ERC del FNR, y de asegurar la continuidad asistencial mediante el llamado de los pacientes que no concurren a una cita. Se registrarán los datos de la primera consulta y al menos un control semestral de los pacientes que cumplan con los criterios de ingreso al programa: FG < 60 ml/min/1.73m2 o Proteinuria > 0.5 g/l o Microalbuminuria > 30 mg/l en diabéticos persistentes (por más de 3 meses)
q Solicitar al laboratorio estandarice las determinaciones de creatinina y proteinuria con control externo con el Comité de Estandarización y Control de Calidad.
q Asegurar la inmunización para virus de hepatitis B en pacientes susceptibles, y para neumococo e influenza
q Coordinar con los Programa de Diabetes y de Prevención Cardiovascular a fin de disminuir la morbimortalidad cardiovascular y promover la integración de un registro coordinado e interrelacionado que brinde información hacia las 3 vertientes
EVALUACIÓN La Comisión Honoraria realizará evaluaciones trimestrales del cumplimiento del programa en las instituciones adheridas que permitan corregir desvíos en la metodología planificada, y anuales para objetivar el cumpliendo de las metas trazadas. La evaluación se realizará en base a Indicadores de: i. Estructura: 1. Horas de policlínica semanal planificadas y realizadas cada 10.000 afiliados ii. Proceso: 1. Promedio de consultas por paciente 2. Tasa de utilización de la Policlínica 3. Tasa de pacientes en tratamiento con inhibidores de enzima de conversión y/o bloqueantes del receptor de AII 4. Tasa de médicos del primer nivel capacitados en salud renal iii. Resultados: 1. Indicadores de cobertura 1) Tasa de pacientes captados 2) tasa de pacientes en seguimiento 3) etapa de ERC en primer consulta 4) tasa de referencia tardía (etapas IV-V) 2. Indicadores de Calidad del tratamiento 1) Tasa de pacientes en normopeso 2) Tasa de pacientes normotensos 3) Disminución del filtrado glomerular promedio 4) Tasa remisión de proteinuria 3. indicadores de satisfacción del usuario 4. indicadores de morbilidad 1) Tasa de pacientes hospitalizados 2) Tasa de complicaciones cardiovasculares (AVE, IAM, Amputación MMII) 3) Tiempo promedio de internación al ingreso a diálisis 4) tasa de pacientes con primera diálisis con acceso definitivo tasa de pacientes inmunizados en policlínica y al ingreso a diálisis 5) tasa de uso de accesos vasculares transitorios 6) tasa de complicaciones por uso de accesos vasculares transitorios
5. Indicadores de Mortalidad 1) Tasa de mortalidad de pacientes de policlínica 2) Tasa de mortalidad al ingreso a diálisis q Impacto: o Disminución de la curva de descenso del filtrado glomerular o Disminución de los eventos cardiovasculares o Disminución de la incidencia a IRE: 1. secundaria a nefropatía diabética 2. secundaria a Nefroangiosclerosis 3. secundaria a Nefropatía obstructiva
1. ANEXO DEFINICIÓN DE INDICADORES
q Promedio de consultas por paciente (nº de consultas efectuadas a cada usuario en un año) =
q Tasa de utilización de la Policlínica = Nº de consultas realizadas /numero de citas disponibles X100 q Tasa de pacientes en tratamiento con inhibidores de enzima de conversión y/o bloqueantes del receptor de AII = nº pacientes en tratamiento con ARA II o IECA / nº de pacientes en control en policlínica q Tasa de médicos del 1er nivel capacitados en salud renal = nº de médicos que participaron en talleres de capacitación / nº de médicos del 1er nivel
c. Resultados q indicadores de cobertura o Tasa de pacientes captados = número de pacientes asistidos en la policlínica en un año/ número de pacientes estimados a captar en la población X100 o tasa de pacientes en seguimiento: nº de pacientes en control / nº de pacientes con primera consulta X 100
q Indicadores de Calidad del tratamiento o Tasa de pacientes en normopeso (IMC igual o menor de 25) del total en seguimiento o Tasa de pacientes normotensos = nº de pacientes con PA < o igual a 130/80 / nº de pacientes en seguimiento X 100 en pacientes sin proteinuria y < o igual a 120/80 en pacientes proteinúricos o Curva de descenso del filtrado glomerular promedio
o tasa de pacientes con remisión de proteinuria del total en seguimiento: considerando remisión de proteinuria el pasar de macroproteinuria a microproteinuria. o indicadores de satisfacción del usuario = realizando encuestas de satisfacción al usuario
q Indicadores de morbilidad o tasa de pacientes en seguimiento hospitalizados en el año = nº de pacientes requirieron internación en el año/ nº pacientes en seguimiento X 100 o tasa de complicaciones cardiovasculares (AVE, IAM, Amputación MMII), del total de pacientes por 100 o tiempo promedio de internación al ingreso a diálisis = sumatoria de los días de hospitalización en el ingreso a diálisis/ nº de pacientes que ingresaron a diálisis
q Indicadores de Mortalidad o Tasa de mortalidad de pacientes de policlínica = nº de pacientes fallecidos sin haber ingresado a diálisis / total de pacientes en seguimiento en policlínica X 100 o Tasa de mortalidad al ingreso a diálisis = nº de pacientes fallecidos al ingreso a diálisis / total de pacientes que iniciaron diálisis desde seguimiento en policlínica X 100
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